IL GIARDINO SEGRETO

GIOCHI IN CITTA'

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CODICE FISCALE* COMUNE DI RESIDENZA*
CAP* INDIRIZZO*
CONTATTO TELEFONO* ALTRO TELEFONO
INDIRIZZO EMAIL* DOMICILIO DIVERSO
RIPETERE INDIRIZZO EMAIL*
DICHIARO DI ESSERE UNA FAMIGLIA MONOGENITORIALE* SI'    NO
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DICHIARO CHE IL MINORE E' SCOLARIZZATO* SI    NO
DICHIARO CHE LA SITUAZIONE VACCINALE DEL MINORE OTTEMPERA A QUANTO PREVISTO DALLA LEGGE VIGENTE (PER CHI NON FREQUENTA LE NOSTRE STRUTTURE E' NECESSARIO ALLEGARE IL CERTIFICATO DI IDONEITÀ VACCINALE)* SI    NO
DIETE/INTOLLERANZE ALLERGIE
SOMMINISTRAZIONE FARMACI CERTIFICAZIONE H
ALTRO
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Vaccinazioni
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Altro certificato: diete, intolleranze, allergie...
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Altro: somministrazione farmaci, certificazioni H...
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ALTRE INFORMAZIONI

Il sottoscritto genitore chiede di poter utilizzare il servizio di ANTICIPO
Il sottoscritto genitore chiede di poter utilizzare il servizio di POSTICIPO
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in Via/n.        ANDATA        RITORNO
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DIETE/INTOLLERANZE ALLERGIE
SOMMINISTRAZIONE FARMACI CERTIFICAZIONE H
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