L'ARCOBALENO

GIOCHI IN CITTA'

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CODICE FISCALE* COMUNE DI RESIDENZA*
CAP* INDIRIZZO*
CONTATTO TELEFONO* ALTRO TELEFONO
INDIRIZZO EMAIL* DOMICILIO DIVERSO
RIPETERE INDIRIZZO EMAIL*
DICHIARO DI ESSERE UNA FAMIGLIA MONOGENITORIALE* SI'    NO
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CODICE FISCALE* COMUNE DI RESIDENZA
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DICHIARO CHE IL MINORE E' SCOLARIZZATO* SI    NO
DICHIARO CHE LA SITUAZIONE VACCINALE DEL MINORE OTTEMPERA A QUANTO PREVISTO DALLA LEGGE VIGENTE (PER CHI NON FREQUENTA LE NOSTRE STRUTTURE E' NECESSARIO ALLEGARE IL CERTIFICATO DI IDONEITA' VACCINALE)* SI    NO
DIETE/INTOLLERANZE ALLERGIE
SOMMINISTRAZIONE FARMACI CERTIFICAZIONE H
ALTRO
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Vaccinazioni
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Altro certificato: diete, intolleranze, allergie...
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Altro: somministrazione farmaci, certificazioni H...
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ALTRE INFORMAZIONI

Il sottoscritto genitore chiede di poter utilizzare il servizio di ANTICIPO
Il sottoscritto genitore chiede di poter utilizzare il servizio di POSTICIPO
Il sottoscritto genitore chiede di poter utilizzare il servizio di TRASPORTO (attivo dal 10/06 al 12/07 )
in Via/n.        ANDATA        RITORNO
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DIETE/INTOLLERANZE ALLERGIE
SOMMINISTRAZIONE FARMACI CERTIFICAZIONE H
ALTRO
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